读《财经杂志》多篇医药行业分析文章之后再思考

吴名之士

近期，《财经杂志》发布多篇医药行业分析文章，笔者深有感触，与朋友们分享。


《制药行业乱像难止，谁来为药品质量负责？》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/R2hkkhNmHTgsWtqNQF3zGA
完成 GMP 合规建设，一个企业往往花费上千万元，需要一年或更长时间进行建设。尤其是 2010 年新版 GMP，引入了美国和欧盟 GMP 的理念，更注重质量风险管理和药品生产全过程管理。
GMP 管理是一个不断提升的过程，GMP 违规的发生，并不能单一地代表中国制药水平。 有些制药企业有这样的误区，会更关注 " 放行质量 "，不大重视生产过程，或为控制成本进行不合规操作，认为最终的产品质量不出问题，就可以去做。不为众人所知的是，GMP 的要求有两方面，①第一是，过程要符合要求；②第二是，检验必须合格，这两方面都不能出问题。只关注‘’放行质量" 类似的做法是不允许的。
今年以来，ST 长生（长春长生）和$ 华海药业 ( SH600521 ) $（川南基地）暴露出来的问题，都是‘’生产过程不符合要求‘’。


《平衡医院和药企的利益格局，集中采购能办到吗？》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/ANw5DByLCmB9KmWfNNufLQ
首先，从各省招标采购历史经验中可以发现：安徽、浙江两省都含有直接或者间接的‘’二次议价‘’漏洞，本来应该由 ZF 财政负责的‘’医院补贴‘’，转嫁成了‘’以药企补贴医院‘’。既然仍然存在有价差，一定不会导致仿制药最大幅度的降价。
其次，被 FGW 点名批评的深圳 GPO 采购，在仿制药一致性评价尚未完成之际，试图通过‘’不区分商品名、使用通用名‘’而强制完成公立医院‘’国产替代‘’，就是忽视了‘’不同层次医疗需求‘’，后果是深圳患者流向私立医院或者周边广州等地大型医院。
最后，福建省的‘’低价中标模式‘’的确是全国最低。但是，造成的后果，来看看《财经杂志》的原文吧：
2015 年－2017 年，安徽、福建两省药品采购工作改革举措相对 " 激进 " 的做法，已导致两省总体医疗水平出现较大下降，患者外流和医务人员流失较为严重，相关经验和教训理应引起各省医改部门的重视。
那么，今年 10 月医保局即将举行的‘’ 11 城市集中采购‘’，虽然醉翁之意也指向了‘’国产替代‘’，但是最终可能导致社保和患者为受益方（医疗支付方），药企和医院医生为利益损害方（医疗提供方），会不会成为既往‘’ FGW 多轮降药价‘’的翻版呢？


从最新公布的数据来看，11 城市西药销售金额占据了国内西药销售规模的 29.24%。虽然，医保局强调了带量采购和医院必须优先使用的措施，但是由于只是按照上一年（2017 年）的 60% 销售数量来制定 8～15 个月的销售目标（超出一年时间）。
即使各家医院被摊派完成任务，但是这没有发挥医院的主观能动性，由于有其他替代药品广泛存在，必然出现医院的既得利益者趋利避害，尽量使用其他更贵的药品来弥补损失。这样到了 2019 年招标之际，可能集中采购的数量就会下降为：2017 年的销售数量 *60%*60%=36%。
不考虑销售价格下降，2019 年（明年）的集中采购数量可能只有：2017 年销售数量的 36%；再次循环往复，2020 年集中采购数量就只有 2017 年为基数的 21.6% ……这就是‘’降价死‘’。
举一个例子，他汀类降脂药风靡全球，国内他汀类降脂药市场份额以阿托伐他汀和瑞舒伐他汀为主要品种，匹伐他汀多年以来难以逆袭，只占有 200 亿元他汀市场的 5% 份额。


但是，由于之前阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都存在促销费用，所以各家医院既得利益者并无动力更新换代，避免新药推广的潜在风险。


虽然有研究表明匹伐他汀与发生糖尿病无关，并且由于剂量更小，肌肉毒性也更小，安全性更好。 但是在其他种类他汀类药物会增加患糖尿病的风险情形之下，即剂量越高、风险越大……但是，医院医生惰性也使得匹伐他汀无法大量取代瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。


而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀价格血战格局面在所难免，预测率先通过一致性评价的匹伐他汀会很快在全国各省挂网采购。又由于匹伐他汀日本原研（第一三共和日本兴和）并不处于市场优势地位，国产替代无从谈起，全国集中采购近年也不会覆盖匹伐他汀品种。
所以，笔者预测$ 信立泰 ( SZ002294 ) $匹伐他汀以化药新 4 类上市以后（视同通过一致性评价），将迅速替代原有他汀类药物留下的市场空白。而且由于独有的 2mg 规格，也会与京新药业差异化竞争，不会招致过度招标降价。


《日本药价改革启示》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/xrASBfnKGIYjR7JT5V74TQ
日本，是紧随美国其后的全球第二大处方药消费国，同时也是药品生产大国，本土不乏像武田制药、安斯泰来、第一三共等大型制药企业。2015 年国民医疗费达到 42 兆日元，其中处方药物支出近 8 兆日元（约合 5000 亿元人民币）。医疗费 GDP 占比约为 8% 左右。


同样是 2015 年，中国平均卫生支出占 GDP 的比例为 5.95%，有 12 个省份低于全国平均值，另有 19 个省份的占比高于全国平均值。由于支出的多元构成，在全国范围内有超过 60% 的区域（19 个省份）卫生支出已经成为公众负担的很大部分。
由于中国GDP增速已经放缓，即使按照日本经验，医疗费 GDP 占比约为 8% 左右计算，提高空间并不大。
2014 年抗黑色素瘤药物 Opdivo 在日本上市，年治疗费用达 7000 万日元（约 400 万元人民币），随着 2016 年底其适应症范围扩大到非小细胞肺癌及肾细胞癌，医疗保险支付压力剧增，日本政府不得不启动临时价格改定谈判，裁定 Opdivo 降价 50%，2018 年价格下调至 2500 万日元 / 年。
所以，笔者认为有机构（天风证券）预测PD-1单抗国内市场巅峰销量为500亿元规模，可能仍然没有足够重视医保政策取向，考虑到未来PD-1 单抗市场竞争激烈，有高估的嫌疑。


换句话说，恒瑞医药和百济神州的 PD-1 单抗即使上市，由于医保支付能力受到限制，可能实际销售金额不及预期。


《中国医疗资源的结构和改革突破口》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/E6Rh0QMMsHVtj_xAH_HH8w
梳理 2015 年－2016 年中国各类医院的数量变化不难发现，中国各类医院数量继续增加，由此可以验证：看病难在中国的当下是真实存在的。仅从最高级的三级医院的增幅来看，一年内就增加了 154 所，平均每个省增加 5 所，这个比例不可谓不大，但是仍然无法满足当下民众的迫切需要，由此可知，医疗资源的供给，历史欠账太多（见下图）。


也可以预见，中国公众的医疗需求在未来数年内仍将快速增长，尤其是在人口老龄化达到巅峰之前，这个趋势不会发生太大变化。
而增长的来源是：民营医疗机构和个体诊所，公立医院总体数量逐年减少。根据卫健委公布的公开数据，2009 年新医改以来，诊所数量以每年 6000～7000 家的数量在快速增长。《中国卫生和计划生育统计年鉴 2017》统计数据显示，2016 年国内私立诊所已经达到了 163977 家。


而民营医院和个体诊所从减少基础投入的角度，会更多选择独立医学检验机构。金域医学、迪安诊断未来不可避免会出现跨越式大发展。


《流不出的处方药，如同降不了的房价》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/bAEjKgtJyC0dwFKOyv1QSg
近期抽检，黑龙江省公告嘉林药业阿托伐他汀（阿乐）不合格。德展健康的‘’阿乐‘’可是才通过了 NMPA 一致性评价。公司立刻澄清：‘’不合格阿托伐他汀钙片非公司生产‘’ ，暗示黑龙江省零售药店出售假药，这也是患者普遍对于零售药店的质疑根源。患者从内心来说，更认同公立医院的药品来源和质量。
医药分家就像楼市一样，药品价格年年降，但降价的关键在于解决地方财政问题。医药分家也一样，前提是解决医生收入来源问题。
只要有商业利益机会，作为高级知识分子的医生（更多拥有博士头衔的专业人士）并不甘心处方权被医保局限制。一张处方流向的背后，是长久以来公立医院的经济结构、大众用药习惯、药企的业务模式。
尽管药品招标模式不断变化，但是国内药品市场的结构始终没有太大变化。这是因为中国药品消费以医院为主，医院和药店八二分享市场，持续多年。即使在推行总额预付和药品零售差价之后，药品销售在医院收入结构占比依然偏高，医院和医生对于 " 大处方 " 和 " 高价药 " 依然有冲动。


《医疗保险已至关口，法规应急步跟上》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/3qbjJPrdAF4Y97Ke53ZJ2Q
职工医疗保险 + 商业医疗保险的结合，各地社保部门和许多高净值人群已经先行先试，但是并不规范。未来国内可能更大范围以职工医疗保险为基础，商业医疗保险为重要补充的可能。对于中国平安等保险公司，既是挑战，也是机遇。


《中国最大的医疗器械商重返资本市场 全球竞争下能分几杯羹？》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/Wp_22BUqFHptb5oDmOLxuA
仿制药国产替代的推行，很容易让人联想到：医疗器械耗材的国产替代。迈瑞医疗的彩超、开立医疗的内窥镜、大博医疗的骨科耗材、理邦仪器的 POCT、正海生物的生物修补膜都存在这种可能性。


友情提醒一下。中国疾病预防控制中心的《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）》于 9 月 29 日出炉。指南完整版可从中国疾病预防控制中心官方网站下载，内容链接：
http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/bl/lxxgm/ymjz/
《新一轮流感攻防战在即，选择新疫苗还是老疫苗？》，财经杂志文章链接：
https://mp.weixin.qq.com/s/jQzOUzGgvND1votClfYORw
《指南》中指出：部分地区和部分年份， B 型流感的流行强度高于 A 型， 且 B/Yamagata 系和 B/Victoria 系交替占优势，以冬春季流行为主，不同系的流行 强度在各年间存在差异。2009 年甲型 H1N1 流感大流行前及第一波大 流行期间，B/Victoria 系呈现每年流行的趋势，而在甲流大流行之 后，仅在 2011-2012 和 2015-2016 年度活动明显。与 B/Victoria 系 相比，B/Yamagata 系所致流行较少，集中在 2007-2008、2013-2014 和 2014-2015 流行季。
笔者认为：2017年底-2018年初是B/Yamagata 系（乙型流感）流行季节，很难说2018 年底 -2019 年初是何种流感类型为主。从安全角度，四价流感疫苗更优。而国内仅有华兰生物独家生产。
流感疫苗的接种时间是当年的 9 月至次年的 1 月，厂家出货的时间一般为 8 月至 12 月。华兰生物的四价流感疫苗正好赶上今年的接种季，并且是独家供应。华兰生物的儿童型四价流感疫苗上市申请也在技术审评中，目前还有 " 临床 " 一个项目还未审完，可能赶不上今年的接种季。
流感疫苗在北半球生产期其实仅有 4 个月左右，每年生产流程一般是 2 月底世卫组织公布流感病毒毒株类型，企业从 2 月底至 3 月初准备生产，6-7 月生产结束后准备批签发申请。


根据监测数据，今年 9 月季节性流感病例数量暂时未超过往年水平。
中检院数据显示，2017 年流感疫苗批签发数量为 2895 万支。华兰生物曾经披露四价流感疫苗最大产能是 3000 万支。今年由于生产准备时间短，德意志银行预计的供给量是 800 万支左右，可能出现一苗难求。
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