麻辣财经：医保是百姓的救命钱，岂能跑冒滴漏?

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日前，央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。病人是演的、诊断是假的、病房是空的……如此明目张胆的骗保行为，引起全社会关注，也令人感觉震惊：医保是老百姓的救命钱，是国家为患者支付的医疗费用，就这么随随便中饱私囊 ?
事件曝光后，国家卫健委派出工作组督导，国家医疗保障局局长胡静林亲自带队赶赴现场，督导查处工作。胡静林指出，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三，结合深入推进打击欺诈骗保专项行动，加强部门协同，进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为，要重拳出击、坚决打掉、决不手软，切实保障医保基金的安全运行。
不需要做任何治疗，每位 " 患者 " 被刷掉 1000 多元费用，由医保报销 90% 多，报销的这笔钱，就从医保基金进了医院的腰包。像这样有组织的策划 " 患者 " 住院，医院一年可以轻松获得上千万元的医保收入，并且几乎不消耗成本。
然而，这类骗保事件并不是个案。今年初，新华社记者通过暗访发现，安徽一家医院为了套取医保资金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假，患者只要有社保卡，得什么病、拿什么药、谁来体检，都可 " 点单 "。
前不久，有媒体报道鞍山市某医院原院长以 " 创收 " 为名，要求全院职工 " 拉人头 " 住院，通过伪造虚假病历、住院治疗费等方式，共虚报应收鞍山市某医院的医疗保险住院统筹拨付款 6407 万余元。
按照主体不同，骗保现象大致可以分为三类：一是医患合谋造假骗保，二是医院单独造假虚开医疗费用，三是患者 " 假看病 " 套现。
一般来说，由医疗机构发起的骗保事件，往往是检查、诊断、住院一条龙造假，性质更加恶劣，数额也更加巨大。对于患者来说，由于有利可图，对医院行为愿意配合。其他一些骗保现象，如虚报项目、套取现金、开药倒卖、挂床住院、小病大治、过度医疗等也不少见。
医疗保障是我国的一项基本社会保障制度，通过多年努力，我国已建立起世界上最大的医疗保障网，实现了医疗保障全覆盖。
但是，医保的钱不是大风刮来的，就拿居民基本医疗保险基金来说，既有每个人缴的钱，也有国家补贴的钱。财政部最新公布的数据显示，2017 年，居民基本医疗保险基金收入 6838.33 亿元，其中缴费收入 1812.72 亿元，财政补贴收入 4918.68 亿元。从这组数据可以看出，个人缴费是一小部分，国家补贴是大头。
有了这张医保网，一个人每年缴费几百元，一旦生病住院就可以报销几千元、上万元，甚至几万元的医疗费用，这对很多家庭来说看病负担大大减轻，" 因病致贫 "、" 因病返贫 " 现象明显减少。
如果这笔钱不看管好，被不良医院和假患者装进了自己腰包，那真正用在医疗上的钱就少了，意味着每个人的保障水平下降。" 医保基金是群众的救命钱。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益，也对党和政府的形象造成恶劣影响。面对多发频发的欺诈骗保事件，各级医疗保障部门要高度重视，强化责任心、增强紧迫感，敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题。通过有力的监管手段擦亮医保品牌，树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。" 胡静林强调。
从监管上来说，医保管理部门长期对骗保行为进行打击，司法部门也会进行刑事责任认定。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
医保基金是救命钱，国家从未放松过打击诈骗医保基金的行为。为何仍有各种各类医疗机构违法冒险？明知是救命钱，为何参保人还愿意拿出医保卡给医院骗保？这与医保制度本身密切相关，也与监管、惩处力度不够有关。
医疗保险制度是一种第三方付费机制，其作用是参保人在医疗机构看病时，可以通过保险基金覆盖一些成本，从而降低疾病风险。由于保险大数法则的作用，统筹管理的医保资金能帮助参保人群抵御灾难性风险。
但这样的付费机制，也可能引发医疗服务机构 " 向钱看 "。医疗机构通过过度诊疗产生更多的医疗项目，报销更多医保的钱。这种制度本身带来的风险，并非只有中国有，所有采用医疗保险制度的国家都面临着同样风险。
从专业管理的角度来看，医疗保险部门的支付方式主要还是传统的按项目付费，即医疗机构花了多少，医保再看能报多少，属于事后管理。这种支付方式过于被动，对医疗行为的约束作用明显不足。按照规定，如果出现不足，地方政府还会予以补足。这种单纯以收支平衡为目的的基金管理方式，在不断增长的医疗需求、医保基金规模越来越大的形势下，其漏洞会越来越凸显。更何况全国医疗机构成千上万家，医疗报销项目数不胜数，相对来说，医保经办力量明显不足，在参公管理的情况下，其服务能力、技术水平有待提高。
全国人大常委会常委、中国社会保障学会会长郑功成认为，对于骗保行为需要综合治理：——强化医保监管的作用，" 骗保 " 治理成效应当成为医保监管机构的核心考核指标。
——严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，尽快树立定点机构的职业诚信，坚决取消违规机构的定点资格。
——完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成诚信的基本依据，对参保者的诊疗行为进行严格监控。
利用信息技术，可以有效改善医疗领域信息不对称的问题，完善医保监督机制。目前很多地方已经启用基于大数据、云计算等技术的医保智能监控系统，出产生了一些效果，但是系统有待升级和更新医学知识库，引入人工智能技术及时发现不合规的医疗行为。
除了直接监督手段，还应改革医保管理方式，深化 " 三医 " 联动改革。比如，医保系统实现全国连通，减少重复参保、冒名看病等行为，彻底堵住骗保漏洞。对医院来说，改革支付方式，变事后按项目付费为事前总额预付、按病种付费、按人头付费、按病组付费等多种付费方式，超支由医疗机构承担，结余留用。对参保人来说，如果出现骗保行为应该纳入征信系统，留下不良信用记录或是建立黑名单制度，对其今后看病报销进行限制。
此外，还应强调参保人的责任，适当提高参保个人缴费额度，并加强宣传和教育，使其认识到救命钱的重要性以及个体责任。推广健康教育，提高个体健康管理意识，做好预防和保健，减少就医需求。
有研究显示，居民收入增长 1 倍，医疗健康需求增长 6 倍。随着经济的发展，我国的医保基金规模越来越大，医疗费用增长也在加快。如何管好医保基金堵住风险，满足人民不断增长的医疗健康需求，是当前亟待解决的一个重要课题。 ( 人民日报中央厨房 · 麻辣财经工作室 李红梅 )
来源 : 中央厨房